Субарахноїдальний крововилив — причини, симптоми і лікування
Головний мозок оточений трьома оболонками, які створюють для нього бар’єр: твердої, павутинної (арахноідальною), м’якою. Павутинна оболонка знаходиться між твердою і м’якою, від останньої її відділяє субарахноїдальний простір, заповнений спинномозковою рідиною, яка виконує захисну функцію, бере участь в обмінних процесах. Мозкові артерії і артеріоли цій області знаходяться в просвіті ликвороносних каналів.
Кровотеча, що відбувається у цій порожнині є однією з форм інсульту, загрожує важкою інвалідністю і в 50% випадків – летальним результатом.
Субарахноїдальний крововилив (САК) виступає як наслідки черепно-мозкової травми або розриву церебральної аневризми (так називається місце з розширеним просвітом артерії). В останньому випадку найчастіше відбувається пошкодження невеликих аневризм, але найбільший ризик являє порушення великих.
Це крововилив може відбутися в будь-якому віці, але в літньому ризик його появи збільшується. МКБ-10 класифікує порушення в залежності від локалізації кровотечі, яке може відбуватися з середньої мозкової, базилярної, хребетної та інших артерій, характеризуватися множинними ураженнями. Основні коди I60.0 – I60.9.
Етіологія і механізм розвитку патології
Коли поразка виникає внаслідок розриву аневризми, говорять про те, що крововилив – спонтанне. Основні причини пов’язані з серцево-судинними патологіями, хворобами крові:
При ЧМТ (забої, переломи) витікання крові в мозок – а саме в його подпаутинную область – є найбільш частим ускладненням. Травматична субарахноїдальний крововилив може статися як через безпосереднє пошкодження судин, так і в якості наслідки їх спазму, який супроводжує травму.
У хворих на хронічний алкоголізм, які входять в зону ризику, САК нерідко відбувається після того, як був травмований головний мозок: падіння людини, що знаходиться в стані сильного алкогольного сп’яніння, трапляються часто.
У дитини після появи на світ субарахноїдальний крововилив може статися внаслідок травмуючих та/ або передчасних пологів. Воно трапляється частіше інших внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених дітей.
Кров, що виливається в підпавутинний простір поширюється по ликвороносним каналах, що веде до збільшення обсягу цереброспінальної рідини і підвищення внутрішньочерепного тиску. Після цього утворюються згустки крові, які блокують лікворні шляхи, що призводить до посилення внутрішньочерепної гіпертензії, виникненню запалення мозкових оболонок.
Прояв патології
Головна ознака, що характеризує вилиття крові у тканини мозку, – сильна різкий головний біль, що також може «пульсувати» потилиці. Інші симптоми, що супроводжують розвиток кровотечі:
Перераховані симптоми не зустрічаються у пацієнта одночасно: може проявитися велика їх частина, тільки головний біль, іноді вони взагалі відсутні.
Підвищення артеріального тиску після крововиливу може розцінюватися в якості компенсаторного механізму, який дозволяє уникнути інфаркту мозку. У випадках відсутності ураження органів може бути рекомендовано уникнення застосування гіпотензивних засобів в гострій стадії кровотечі в подпаутинную область.
Наслідки, якими загрожує субарахноїдальний крововилив, важкі і наступають швидко: в 15% випадків хворому не встигають надати реанімаційну допомогу, решта 30-35% вмирають з-за повторного виливу крові в перший місяць після першої САК. Зазвичай смерть настає за ішемії та подальшої зупинки кровообігу.
Несприятливими факторами, які погіршують прогноз, є:
Ознаки у новонароджених
Субарахноїдальний крововилив у новонароджених внаслідок родової травми передбачає наступні симптоми, які виявляються відразу після народження або в перші дні життя:
Внаслідок цього у дитини можуть розвинутися: гідроцефалія, менінгіт, дитячий церебральний параліч. Наявність і вираженість ускладнень залежать від тяжкості основного захворювання: в деяких випадках наслідки можуть повністю бути відсутнім або бути мінімальними і піддаватися коригуванню у невролога в перший рік життя.
Діагностика порушення
Основним методом, який дозволяє діагностувати крововилив у мозок – у підпавутинний простір – є комп’ютерна томографія. Згодом високочутливим стає МРТ, але в перші дні перевага повинна віддаватися КТ.
Незважаючи на те, що для новонароджених дітей доступно обстеження з допомогою УЗД – нейросонографії – дозволяє оцінити головний мозок через джерельце, для постановки діагнозу САК також показано проходження комп’ютерної томографії.
Додатковим способом постановки діагнозу (або основним, коли томографія недоступна) є люмбальна пункція. Вона також повинна проводитися обов’язково в тих випадках, коли КТ не дає побачити ознаки порушення, але клінічні симптоми вказують на нього (таке, наприклад, може відбуватися через кілька днів від початку головного болю). Її проводять тричі, і за результатами оцінюється присутність в лікворі еритроцитів і білірубіну.
Важливо провести диференціальну діагностику, яка дозволить виключити інше крововилив у мозок – геморагічний інсульт, а також менінгіт, мігрень і тромбоз синусів твердої оболонки.
Можуть зустрічатися випадки, коли субарахноїдальний крововилив приймається за мігрень. Це відбувається тоді, коли присутня тільки основний ознака – сильний головний біль, а свідомість залишається збереженим. Такі помилки негативно впливають на прогноз захворювання і збільшують ризик повторних кровотеч протягом трьох тижнів.
Крововилив, під час якого кров витікає безпосередньо в мозок – геморагічний інсульт – зустрічається частіше САК, що веде до постановки неправильного діагнозу. По МКБ-10 його і САК відносять до цереброваскулярним хвороб, але вони є різними порушеннями.
Як наслідок помилкової діагностики призначається некоректне лікування, яке спрямоване не на усунення основної причини, що веде до ускладнень.
У деяких випадках проводиться класична ангіографія – рентгенологічне дослідження судин з введенням контрастної речовини для кращої візуалізації. Її можуть проводити одночасно з эндоваскаулярним хірургічним втручанням.
Терапія
Лікування повинно здійснюватися за кількома напрямками. Воно включає в себе:
Пацієнту показано реанімаційну допомогу з підключенням до апарату ШВЛ (штучної вентиляції легенів) або направлення в палати інтенсивної терапії в залежності від тяжкості ураження.
Для зупинки кровотечі та зниження ризику його повторного появи часто виконують екстрене хірургічне лікування: за допомогою кліпірування або ендоваскулярної оклюзії. Метод вибирається виходячи з локалізації аневризми та стану хворого. Кліпування передбачає накладення спеціальної кліпси на місце аневризми. При ендоваскулярної оклюзії за допомогою катетера до місця ураження доставляється кільце, що створює тромб і забезпечує припинення витікання крові.
У перші 3 доби необхідно проведення санації церебральної рідини, щоб уникнути розвитку запалення, а також для полегшення стану в гострий період. Вона здійснюється з допомогою люмбальних пункцій: проводиться виведення ураженого ліквору і заміщення його спеціальними розчинами.
Поява сильних наполегливих головних болів повинно насторожити: затягнута діагностика і відсутнє лікування негативно позначаються на перебігу основного захворювання, що загрожує важкими ускладненнями і летальним результатом.
Ускладнення САК
Щодо успішне проходження гострої фази не завжди означає, що головний мозок не постраждав внаслідок крововиливу. Можуть спостерігатися різноманітні наслідки.
- Спазм судин може призвести до відстроченої ішемії, яка, в свою чергу, загрожує смертельним наслідком або інвалідністю. За статистикою це ускладнення виникає в третині випадків. Якщо субарахноїдальний крововилив діагностовано спонтанне – для запобігання спазму показано спеціальне медикаментозне лікування (з застосуванням німодипіну). У деяких випадках це засіб може доставлятися безпосередньо до місця аневризми з допомогою катетеризації.
- Гідроцефалія часто є супровідним явищем крововиливів у мозок (в будь-які структури). Вона може з’явитися в перші дні або у відновний період. У гострій фазі САК зменшення водянки сприяють люмбальні пункції, які виконуються з діагностичної і санаційної цілями. Згодом показано інвазивне лікування цієї патології (з допомогою дренування, шунтування або ендоскопії).
У деяких хворих можливий розвиток пневмонії, артеріальної гіпертензії, серцевої декомпенсації, судомного синдрому, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Відстрочені наслідки стосуються когнітивних функцій, емоційних реакцій, гормонального фону. Спостерігаються:
Субарахноїдальний крововилив – тяжка форма порушення мозкових судин, яка в половині випадків закінчується летальним результатом. До нього приводять різні судинно-серцеві патології, хвороби крові. У зону ризику входять новонароджені, що пережили травматичні пологи та/ або народилися раніше терміну, літні люди, а також ті, хто зловживає алкоголем. Це поразка необхідно розмежовувати від інших захворювань – крововиливи в мозок (геморагічного інсульту) і мігрені, з якими його часто плутають у початковій фазі. Своєчасна ретельна діагностика та правильно вибране лікування підвищують шанси на виживання