Лейкоэнцефалопатия головного мозку


 

Лейкоэнцефалопатия являє собою патологію білої речовини мозку. Існує кілька нозологічних форм різної етіології, основним синдромом яких є лейкоэнцефалопатия. До факторів, що викликають ураження білої речовини головного мозку, належать вірусна інфекція, судинна патологія, гіпоксія мозкової тканини.

Прогресуюча мультифокальна лейкоэнцефалопатия

Захворювання, обумовлене активацією полиомавируса людини 2 (вірусу JC), який при нормальному стані імунної системи не викликає патологічних змін в організмі. У 80% населення є носійство цього вірусу. У несприятливих обставинах, пов’язаних з імуносупресією, збудник викликає демиелинизирующее ураження центральної нервової системи.

Захворювання раніше діагностували вкрай рідко. Частота прогресуючої лейкоэнцефалопатии значно зросла в 90-роках. Хворобу виявляли в основному у ВІЛ-інфікованих: щорічна захворюваність становила 3,3 випадку на 1000 пацієнтів. Зниження випадків вірусного демиелинизирующего захворювання в цій групі хворих до показника 1,3:1000 сприяло впровадження в практику антиретровірусної терапії 3-4 препаратами.

Причини захворювання

Найчастіше патологія розвивається на тлі ВІЛ-інфекції, що приводить до синдрому імунодефіциту. Але це не єдиний фактор, здатний викликати активацію вірусу.

Лейкоэнцефалопатия головного мозку може виникнути внаслідок імуносупресії при деяких захворюваннях, в основному, у зв’язку із застосуванням імунотропних препаратів:

  • терапія моноклональними антитілами при системних запальних (системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті), аутоімунних гематологічних захворюваннях, злоякісних пухлинах;
  • розсіяний склероз у разі лікування натализумабом, є препаратом моноклональних антитіл;
  • трансплантація органів та прийом імуносупресивних препаратів для пригнічення відторгнення трансплантата;
  • лімфогранулематоз;
  • хронічний лімфолейкоз, B-клітинна неходжкінська лімфома – хіміотерапевтичні схеми цих захворювань можуть включатися засоби на основі моноклональних антитіл;
  • трансплантація кісткового мозку.

Не так давно для лікування псоріазу був запропонований новий препарат ефалізумаб. Незважаючи на високу ефективність засобу, він був вилучений з продажу виробником. На тлі прийому цього препарату, що відноситься до групи моноклональних антитіл, також може розвиватися прогресуюча лейкоэнцефалопатия.

Цікаве за темою:  Біопсія головного мозку: взяття біоптату і наслідки процедури

Патогенез

При лейкоэнцефалопатии відбувається вогнищева демієлінізація білої речовини головного та спинного мозку. Пов’язана вона з реактивацией вірусу JC і проникненням збудника в ЦНС. Механізм впровадження полиомавируса в клітини нервової системи поки не вивчений, але зв’язок патологічного процесу з пригніченням клітинного імунітету внаслідок захворювання або прийому лікарських засобів очевидна. Ділянки демієлінізації виникають у різних відділах мозку, можуть збільшуватися, зливатися один з одним, приводячи до різних симптомів.

При лікуванні пацієнтів з високим ризиком виникнення прогресуючої лейкоэнцефалопатии слід регулярно проводити огляди і використовувати методи дослідження, що дозволяють виявити небезпечне захворювання на самому ранньому етапі. Перед призначенням иммуносупрессорной терапії, зокрема, моноклональних антитіл лікар оцінює можливі ризики, використовуючи доступні методи прогнозування ймовірності розвитку лейкоэнцефалопатии. Для раннього виявлення хвороби використовуються діагностичні дослідження і опитувальники, що дозволяють оцінити ймовірність хвороби за наявності певних симптомів.

Діагностика

Вогнищеві зміни в мозковій тканині можуть бути виявлені за допомогою магнітно-резонансної томографії. При підозрі на мультифокальную лейкоенцефалопатію даний метод обстеження краще комп’ютерної томографії.

Зміни спинномозкової рідини неспецифічні, але виявлення в ній ДНК вірусу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції поряд з клінічними симптомами і даними МРТ підтверджують діагноз лейкоэнцефалопатии. Також з діагностичною метою може визначатися вірусне навантаження. Інформативність ПЛР-аналізу знижується у ВІЛ-інфікованих, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію. Якщо в інших випадках ДНК полиомавируса виявляють у 74-90%, то після ВААРТ чутливість аналізу знижується до 58%.

При наростанні симптоматики і повторних негативних результатах ПЛР діагноз може бути уточнений за допомогою біопсії мозку. Це обстеження має 100% специфічність, але може призводити до серйозних ускладнень.

При постановці діагнозу доводиться диференціювати мультифокальную лейкоенцефалопатію з такими хворобами, як ВІЛ-деменція, лімфома центральної нервової системи, лейкодистрофія, енцефалопатії при токсоплазмозі, криптококозі.

Цікаве за темою:  Гнійний менінгіт у дітей і дорослих: симптоми і наслідки

Симптоми

Для захворювання характерні когнітивні порушення і осередкові неврологічні симптоми. На початку хвороби нерідко виникають слабкість, порушення координації, зниження пам’яті, швидкості мислення. Психоневрологічна симптоматика може наростати з різною швидкістю: в залежності від цього виділяють підгострий (протягом декількох днів) або поступове (кілька тижнів) початок захворювання.

Найчастіше ураження ЦНС вірусами JC проявляється моно — або геміпарезами. У деяких пацієнтів виникають проблеми з мовленням, зором, порушується виконання цілеспрямованих рухів. У 20% випадків лейкоэнцефалопатия супроводжується эпиприступами. Відносно рідко пацієнтів турбують запаморочення, головні болі, порушення чутливості за типом гемипарестезий. Симптоми захворювання можуть значно відрізнятися у різних пацієнтів, що пов’язано з тим чи іншим положенням ділянок демієлінізації в мозковій речовині. Були зафіксовані випадки, коли вогнища розташовувалися тільки в спинному мозку, що обумовлювало спинальні симптоми при повній відсутності когнітивних порушень.
Прогресуюча лейкоэнцефалопатия у більшості пацієнтів протікає важко, швидко призводячи до летального результату. Ефективність лікування визначається багато в чому ранньої діагностики хвороби і можливістю швидкого усунення чинників, що призвели до імуносупресії.

Лікування

Специфічних методів лікування не існує. Даних про ефективність противірусних препаратів при мультифокальної лейкоэнцефалопатии в даний час не існує. Пацієнтам скасовують кошти з иммуносупрессорним ефектом (кортикостероїди, цитостатики) або при неможливості повної відміни знижують їх дозування. Якщо захворювання пов’язане з прийомом препаратів моноклональних антитіл, лікування проводиться за допомогою плазмаферезу або иммуноабсорбции. Зазвичай призначають 5 сеансів з частотою проведення через день. Паралельно може знадобитися прийом кортикостероїдів для запобігання розвитку запального синдрому, пов’язаного з відновленням імунітету.

Існують рекомендації деяких авторів про застосування препаратів мефлоцин і міртазапін. Вважається, що мефлоцин здатний сповільнювати реплікацію вірусу JC. Щодо миртазапина, як і деяких атипових нейролептиків, існують дані про блокування цими лікарськими речовинами 5-HT2-рецептори, які є мішенями для полиомавирусов людини 2. Завдяки цьому прийом одного з цих препаратів може уповільнити розповсюдження вірусів. Рандомізованих досліджень, що підтверджують ефективність перерахованих вище препаратів в терапії мультифокальної лейкоэнцефалопатии, поки не проводилося.

Цікаве за темою:  Аноксическое ураження головного мозку у новонароджених дітей

Прогресуюча судинна лейкоэнцефалопатия

Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия у літніх людей часто має судинний генез. Вона носить назву субкортикальної артериосклеротической енцефалопатії і розвивається поступово у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Захворювання вперше описано Отто Бисвангером в кінці 19 століття. Певну роль у формуванні патологічного процесу можуть грати та спадкові фактори.

Симптоми

При захворюванні поступово розвивається порушення когнітивних функцій, в тому числі інтелектуально-мнестичних (деменція). У хворих звичайно знижена критика до свого стану, тому за медичною допомогою звертаються частіше їх родичі. Нерідко при хворобі Бисвангера порушується хода, уповільнені рухи, зазначається геміпарез, утруднення ковтання. Можуть розвинутися псевдобульбарний синдром, гіперрефлексія, тазові дисфункції.

Лікування

Пацієнти зазвичай потребують симптоматичному лікуванні. Оскільки основною причиною захворювання є гіпертензія і ураження судин, важливо контролювати артеріальний тиск, застосовувати дезагреганти, ангіо — і нейропротектори. Пацієнти зазвичай потребують реабілітаційних заходах і засобах, що забезпечують їм соціальну адаптацію.

Перивентрикулярна форма

Даний варіант поразки білої речовини мозку зазвичай пов’язаний з гіпоксично-ішемічними ушкодженнями. Зокрема, захворювання розвивається у новонароджених при наявності патологій, що ведуть до вираженої гіпоксії під час пологів і в перші дні після народження. Така форма лейкоэнцефалопатии носить назву перивентрикулярной лейкомаляція і зазвичай призводить до розвитку дитячого церебрального паралічу.