Кома: що це таке, види та ознаки


 

Якось так виходить, що неврологія об’єднує всі коми тим простим фактом, що при комі будь-якої етіології неминуче пригнічується свідомість. Тому, незалежно від того, чи є дана кома метаболічної (наприклад, виникла внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості глюкози), або деструктивною (наприклад, при геморагічному інсульті), неврологічний огляд при комі є обов’язковим. І провести його потрібно хоча б для того, щоб оцінити рівень пригнічення свідомості.

Причини

Свідомість є повсякденним фактом для кожної людини. Хтось сказав, що якщо б ми, прокидаючись вранці, не пам’ятали кожен попередній день, вважали б, що ми живемо лише один день. Неможливо було в таких умовах вибудувати цивілізацію, родину і, напевно, навіть вижити. Але якщо ми спробуємо визначити, що таке свідомість мовою науки, то вийде, що це зовсім не просто.

Насамперед, за допомогою свідомості (не плутати з розумом, який невіддільний від свідомості) воно пізнає сама себе, і є рефлексією навколишнього світу, яке може проектуватися на саме себе. Неврологи і фізіологи додають, що свідомість – це одна з вищих форм нервової діяльності, нерозривно пов’язана з мовою, або другою сигнальною системою, тому при комі будь-якої етіології виникає пригнічення мови. Незалежно від причини, до коми, або вираженої ступеня пригнічення свідомості, можуть привести наступні механізми:

  • розлите (загальне або дифузне) ураження кори головного мозку при збереженні підкіркової активності і активності рефлексів стовбура. Часто це виникає при термінальній стадії деменції, хронічної гіпоксії мозку. Іншими словами, це стан передує клінічної смерті;
  • при гострому порушенні мозкового кровообігу, травмах і пухлинах може виникнути пошкодження стовбура мозку, яке полягає у його здавленні, або компресії. Ми знаємо, що в структурах мосту і стовбура розташована ретикулярна формація, яка бере участь в активізації мозкових структур;
  • поєднання перерахованих вище типів (найчастіше виникає при різних метаболічних енцефалопатіях та гострому отруєнні). Прикладом може бути загибель кількох десятків жертв «іркутського глоду».
  • Кома: что это такое, види и признаки

    Після того, як коматозний стан виявлено, треба оцінити ступінь його вираженості. Адже свідомість не є «рубильником», який знаходиться всього лише в двох положеннях (є чи ні). Як можна це зробити?

    Як оцінити рівень коми та інших порушень свідомості?

    У світі неврологів і нейрофізіологів, реаніматологів довгий час вирували пристрасті. Всім хотілося мати кількісну оцінку ступеня пригнічення свідомості, яка була б дуже простий, дозволила «на пальцях» біля ліжка хворого, або в інших умовах провести швидку експрес-діагностику, при цьому, не заважаючи надавати медичну допомогу.

    Раніше використовувалися розпливчасті терміни, які були недостатньо точні. Такі поняття, як сомноленція, обнубіляція, сопор, оглушення трактувалися досить довільно. Ніхто не міг сказати, наприклад, при наявності струсу головного мозку, сомноленція у пацієнта або оглушення, тим більше, що різні авторитетні школи неврологів і нейрохірургів мали власну думку.

    Цікаве за темою:  Дитина скаржиться на головний біль

    Кома: что это такое, види и признаки

    Поява шкали ком Глазго дозволило швидко усунути розбіжності, і ця шкала завоювала міцне верховенство у всьому світі.

    Шкала ком Глазго (ШКГ)

    Шкала ком Глазго стала використовуватися з 1974 року, але вже швидко завоювала всесвітнє визнання. Вона дозволяє оцінити рівень (глибину) розлади свідомості по відкриванню очей, наявності мови, і рухам людини. Кожен із симптомів має від 1 до 5 балів, тому чоловік, який набрав 15 балів, коми ніякої не має. Це означає, що він відкриває очі самостійно, розмовляє з нами орієнтованим і осмисленим відповіддю, і може виконувати звернені команди (висунути язик, стиснути кулаки і так далі).

    Природно, глибока кома – це 3 бали, тобто відсутність відкривання очей навіть у відповідь на больовий стимул, повна відсутність звуків і мови, і відсутність будь-яких видів рухів навіть на біль.

    Таблиця: Шкала ком Глазго

    Симптоми Бал
    Відкривання очей:
    відсутній 1
    на больові стимули 2
    на команду/голос 3
    спонтанно з миготінням 4
    Руховий відповідь (найкращий відповідь в неуражених кінцівках):
    відсутній 1
    розгинання руки на больовий стимул 2
    згинання руки на больовий стимул 3
    відсмикування руки на больовий стимул 4
    рука локалізує місце больового стимулу 5
    виконання команд 6
    Вербальна відповідь:
    відсутній 1
    є помітні звуки, але не слова 2
    неадекватні слова або виразу 3
    сплутана мова 4
    норма 5

    Звичайно, навіть з такою зручною шкалою все не так просто. Наприклад, якщо ми підозрюємо у пацієнта інсульт, то не варто чекати моторного відповіді від паралізованих кінцівок, так само, як і виразної мови при наявності моторної афазії. Тому ШКГ повинна використовуватися з деякою адаптацією для кожного контингенту пацієнтів.

    Як оцінити результати?

    Незважаючи на таку просту інтерпретацію, накопичений гігантський фактичний матеріал, який можна сміливо використовувати при прогнозі. Так, при рівні 3-4 бали, близько 85% пацієнтів через 3 доби або гинуть, або йдуть у вегетативний статус, а при рівні ШКГ 11 і більше цей показник становить 10%. Наприклад, пацієнт, який відкриває очі на звернену мову (3), дає осмислений відповідь (5), і відсмикує кінцівку на біль (4). У сумі він набирає 12 балів, але якщо при цьому він у відповідь на біль не відсмикує кінцівку, а тільки виконує її тонічне згинання, то це дає 3 бали, і є грізною ознакою декортикации, або функціональної загибелі кори великих півкуль. Таким чином, 11 балів – це набагато гірше, чим 12.

    Кома: что это такое, види и признаки

    Про рівнях пригнічення свідомості

    Зауважте, що ми досить впевнено даємо прогноз, використовуючи потужний інструмент – шкалу ком Глазго – навіть не знаючи причин і інших симптомів коми. Але все-таки існує кілька різновидів ком, які можна класифікувати за рівнем пригнічення свідомості. Найбільш прийнятною, з клінічної точки зору, є класифікація Р. А. Акімова. Виділяють наступні рівні коматозних станів:

    Цікаве за темою:  Чому болить шкіра голови
  • подкорковая, неглибока кома (1 ступінь). Свідомість і активні рухи, мова відсутня. На цьому тлі «розгальмовується» подкорковая активність, наприклад, смоктальні, жувальні рухи, безладне ковтання. Посилюється активність спінальних рефлексів, вегетативних і стовбурових відповідей. Все зводиться до пожвавлення глибоких і пригнічення поверхневих (шкірних) рефлексів, що виявляються патологічні стопні знаки;
  • кома 2 ступеня, або децеребрационная. З’являються більш глибокі симптоми пригнічення свідомості. Виникають тонічні поширені «судоми», або здригання. Звужуються зіниці, і пригнічується їх реакція на світло, можуть з’являтися екстрапірамідні гіперкінези хореоатетоидного типу. Виникають м’язові посіпування та міоклонії. На цьому тлі чітко видно екстрапірамідні порушення (періодичний гіпергідроз, лабільність тиску, гіпертермія), аж до «вегетативної бурі»;
  • кома 3, або стовбурова. З’являються симптоми, які свідчать про значне пригнічення функції стовбура (моста, довгастого або навіть спинного мозку). Розвивається патологічний тип дихання (біотичне, Чейн-Стокса). При цій комі відсутні як надбровний, так і рогівковий рефлекс, немає реакції зіниць на світло, вони дуже широкі;
  • термінальна кома 4, яка переходить у смерть мозку. Самостійного дихання немає, всі м’язи атонични, повністю відсутні рефлекси. На ЕЕГ відмічається «мовчання мозку». Існує кровопостачання вегетативних гангліїв, і за цей рахунок відбувається робота серця. Тиск підтримується лише введенням норадреналіну.
  • Кома: что это такое, види и признаки

    За численними свідченнями, в тому випадку, якщо знаходження навіть у комі 3 відбувається не довше 30 хвилин, то є всі шанси на повне відновлення. Але навіть у разі тривалої і важкої коми не варто робити висновків, оскільки діагноз смерті мозку юридично дуже важливий і, найчастіше, складний. Адже відбувається відключення дихаючого людини з б’ється серцем від джерела життєзабезпечення.

    Адже потрібно враховувати не тільки коми, але і псевдокоматозние стану, наприклад, синдром «замкненого людини», різні варіанти акінетичної мутизма і навіть важку абулию. Але про цих винятково цікавих діагнозах, а також про критерії смерті мозку ми розповімо наступного разу.

    Як відбувається вихід з коми

    Вихід пацієнта з коми – це не що інше, як «уповільнене кіно», включене «задом наперед». Звичайно, буває травматична кома, що виникає відразу після удару по голові, або при внутрішньочерепному або субарахноїдальному крововиливі. Але вихід з коми завжди є проходженням наступних основних стадій, які можуть затримуватися на різний час, змінювати один одного, і існувати спільно (ось чому була прийнята ШКГ).

    До таких станів (по порядку) відносяться сопор, оглушення і сомноленція. Після виходу з сомноленції пацієнт повністю приходить до тями.

    Кома: что это такое, види и признаки

    Звичайно, буває, що результатом коми є вегетативний статус. Про це дивовижний феномен, властивому людині, при якому під час неспання пацієнт позбавлений контакту з зовнішнім світом, не усвідомлює себе, оточуючих, позбавлений болю і переживань, ми розповімо наступного разу.

    Цікаве за темою:  Водянка головного мозку у новонародженого

    А тепер подивимося, як повертаються до життя коматозні пацієнти.

    Спочатку кома дозволяється в сопор. Сопор – це перше «повернення в реальний світ з глибин небуття». Пацієнт починає правильно реагувати на подразники. Так, після наполегливої, неодноразового прохання, гучним голосом (сильний подразник), пацієнт показує язик і відкриває очі.

    При цьому на ЕЕГ з’являється нормалізація дельта-ритму, але пацієнт нічого не може більше зробити. Найпростіші команди – ось доля сопору.

    Потім виникає оглушення, при якому кора працює, тільки аналізуючи і відтворюючи найпростіші стимули та відповіді. Зазвичай пацієнти лежать нерухомо, пам’ять у них знижена, і цей рівень розлади свідомості може відповідати делірію, онейроиду або аменції. У деяких випадках, пацієнти можуть представляти небезпеку для себе і оточуючих (біла гарячка), бути буйними, і повністю амнезировать відбувається.

    Кома: что это такое, види и признаки

    Далі настає сомноленція (по мірі відновлення кори вона все більше пригнічує подкорковую спонтанну активність). Для сомноленції дуже характерна швидка виснажуваність пацієнта. Вони все роблять правильно, відповідають на питання, і протягом 3-5 хвилин виробляють цілком нормальне враження. Але потім вони швидко виснажуються і втомлюються, і буквально «засипають» на очах.

    Сомноленція вимагає відновного лікування, яке призведе до загальнозміцнюючу ефекту. Нерідко після коротких кого не виникає ніякої органічної симптоматики, і пацієнти повертаються до нормального способу життя, і повністю відновлюються на роботі. Іноді у них залишається легкий церебрастенический синдром, який проявляється періодичної головним болем, зниженням пам’яті та уваги, безсоння. При правильному лікуванні цей стан проходить.

    У тому випадку, якщо у пацієнта виникла глибока кома, то при виході з неї може залишатися стійкий і грубий дефект інтелекту й особистості. Неважливо, що викликало кому – інсульт або черепно-мозкова травма, гіпотиреоз або менінгоенцефаліт. Для катамнеза (тобто віддаленого прогнозу) набагато більше значення має тривалість коми і її рівень, а не причина.

    Замість висновку

    Ми в даній статті розглянули «загальну» тематику, і конкретно не говорили про ознаки ком. Але знати їх потрібно кожній людині, а не тільки невролога або реаніматологія. Так, деякі коми розвиваються дуже швидко, або є прямим наслідком травми. Але інші (наприклад, діабетична або гіперглікемічні), може розвиватися дуже довго і поступово, наприклад, при загостренні хронічного захворювання, або припинення лікування. В даному випадку, елементарна уважність до людини, і до деяких дивацтв у поведінці, може просто допомогти врятувати йому життя. І така «медична грамотність» ні ні для кого не виявиться зайвою.