Діабетична полінейропатія — ураження нервової системи


 

Діабетична полінейропатія, як найбільш часте ускладнення цукрового діабету

Діабетична полінейропатія є, мабуть, найбільш частим ускладненням цукрового діабету. Крім цього, з усіх ускладнень самої першої розвивається саме діабетична полінейропатія. Здрастуйте, дорогі читачі блогу «Цукор в нормі!». Для тих, хто на блозі опинився вперше дозвольте представитися. Мене звуть Діляра Лебедєва, я автор цього блогу, мама маленького чоловічка з цукровим діабетом. Дізнатися про мене більше ви можете на сторінці «Про автора».

Отже, після короткого вступу ви вже зрозуміли, що мова в даній статті піде про діабетичної полінейропатії — ураженні периферичних (не головний або спинний мозок) нервів або нервових закінчень. Звичайно, є й інші види ускладнень, про які я розповідала в своїй вступній попередній статті «Ускладнення цукрового діабету не залежать від типу», але про них в наступних статтях. І оскільки не кожен може позбутися від цукрового діабету, хоча це можливо (переходьте за посиланням, щоб це дізнатися), то я розповім, як не допустити розвиток даного ускладнення в майбутньому.

Діабетична полінейропатія

Те, що я вирішила розповісти про полінейропатії в першу чергу, не випадково. На це є як мінімум три причини:

  1. Ознаки даного ускладнення можуть проявлятися вже на ранніх стадіях цукрового діабету, а можливо, навіть на момент постановки діагнозу «цукровий діабет». Іншими словами, полінейропатія може бути навіть першою ознакою цукрового діабету.
  2. Нейропатія може бути причиною розвитку інших хронічних ускладнень, наприклад, остеоартропатии (ураження суглобів) і образованич виразок стопи (діабетичної стопи).
  3. Діабетична нейропатія може погіршувати перебіг цукрового діабету.

Саме тому необхідно якомога раніше виявляти дане ускладнення і починати своєчасне лікування другого типу діабету, а також робити все, щоб воно не виникло, тобто проводити первинну профілактику.

Розвиток периферичної полінейропатії залежить від віку, стажу цукрового діабету і ступеня компенсації захворювання (рівень глюкози в крові, глікований гемоглобін). За статистикою, при тривалості цукрового діабету понад 5 років поширеність не перевищує 15 %, а при тривалості більше 30 років досягає 50-90 %.

При хорошій компенсації поширеність полінейропатії не перевищує 10 %. Якщо дивитися по типам діабету, то при цукровому діабеті 1 типу поширеність даного ускладнення не більше 1,4 %, а при 2 типі — близько 14,1 %. А все тому, що цукровий діабет 1 типу виявляється набагато раніше, чим 2 тип, коли ще й натяків на ускладнення немає.

Найчастіше в процес залучаються нервові закінчення нижніх кінцівок, але також зустрічаються ураження верхніх кінцівок. Трохи пізніше я розповім, як це захворювання проявляється. В залежності від залучення тих чи інших нервових пучків полинейропатию також поділяють на форми:

  • сенсорну (порушується різна чутливість)
  • моторну (порушується рухова функція м’язів)
  • сенсомоторную (змішане ураження)
  • Як розвивається діабетична полінейропатія?

    В даний час існують декілька теорій розвитку даного ускладнення і кожна робить свій внесок. Розрізняють такі теорії:

  • метаболічна
  • судинна
  • імунна
  • Диабетическая полинейропатия - поражение нервной системи

    На самому початку вважали, що причиною розвитку є хронічна гіперглікемія, тобто постійно хронічно підвищений рівень глюкози в крові. Справа в тому, що при підвищенні цукру в крові активізується полиоловий шлях утилізації глюкози, в результаті якого утворюються сорбітол і фруктоза в надмірній кількості, що викликає, у свою чергу, підвищення проникності клітинних мембран і набряк із подальшою загибеллю шванівських клітин нерва (своєрідною ізолюючої оболонки самого нерва). В результаті «оголення» нервових шляхів різко знижується провідність нервових імпульсів.

    Цікаве за темою:  Гірчиця при цукровому діабеті 2 типу: користь і способи використання

    До метаболічної теорії також відносять глікозилювання нервових клітин, оксидативний стрес (вплив на нервові клітини вільних радикалів), блокади протеїнкінази С, що стимулює синтез окису азоту (потужного судинорозширювальної речовини), зниження транспорту миоинозитола, що призводить до демієлінізації («оголення») нервових волокон.

    Трохи пізніше з’ясувалося, що подібні порушення не можуть бути повною мірою викликані лише метаболічними процесами. Тому висунуто і доведено, що судинна теорія розвитку діабетичної полінейропатії. Вона полягає в тому, що при цукровому діабеті має місце так звана ендотеліальна дисфункція, тобто поразка хронічною гіперглікемією внутрішньої оболонки (базальної мембрани) капілярів, що живлять нервове волокно. Як наслідок розвивається мікроангіопатія, тобто порушення трофіки нерва і провідних шляхів, що призводить до їх загибелі та порушення нервової провідності.

    Імунна теорія передбачає вироблення специфічних антинейрональних аутоантитіл, антитіл до фактора росту нервів тощо Зафіксована вироблення антитіл до блуждающему нерву (n. vagus) та спинномозковим ганглиям.

    Як проявляється діабетична полінейропатія?

    Основну частину виявленої полінейропатії становить змішана форма (сенсомоторна), коли уражаються і чутливі, і рухові волокна нервові волокна. Першими уражаються чутливі волокна, потім, якщо не вжити заходів, відбувається ураження рухових. Ускладнення починається з нервових закінчень нижніх кінцівок, починаючи зі стоп. Далі ознаки нейропатії поширюються вгору до гомілок і переходять на кисті, а звідти на передпліччі (див. малюнок).

    Диабетическая полинейропатия - поражение нервной системи

    Подібне розлад в неврології називається порушенням чутливості по типу шкарпеток і рукавичок. Як я вже говорила, ураження нервів починається задовго до появи перших симптомів діабетичної полінейропатії, а в деяких випадках задовго до постановки діагнозу «цукровий діабет». Ці порушення можна виявити за допомогою спеціального дослідження (електроміографії), яке дасть зрозуміти, що є порушення провідності по нервах. Але в більшості своїй цього не робиться, а діагноз ставиться на підставі скарг пацієнта.

    Які ж скарги може пред’являти пацієнт? Насамперед це болі в ногах, рідше в руках. Болі частіше у спокої, в основному вночі, погано купірується анальгетиками. Болю може бути різною за своїм характером: ріжучої, раздирающей або тупий, ниючий. Болі часто супроводжуються відчуттям печіння або «поколюванням шпилькою». Крім цього часто виявляються порушення чутливості — оніміння або, навпаки, підвищена чутливість, відчуття повзання «мурашок», а також судоми.

    У людини є кілька видів чутливості:

  • температурна
  • больова
  • тактильна
  • вібраційна
  • пропріоцептивна (відчуття тіла в просторі)
  • Так ось, при діабетичній полінейропатії ці види чутливості не випадають всі одночасно, вони починають зникати один за одним у певній послідовності, яка характерна для кожної людини індивідуально. Від того, випадання який чутливості переважає, залежить домінування того чи іншого симптому.

    Наприклад, якщо більше залучені пучки больових шляхів, то в клініці буде переважати больовий синдром, якщо вражена тактильна і температурна чутливість — зниження або відсутність відчуття дотику і перепади температур. В останньому випадку ситуація небезпечна тим, що людина може нанести травму, яка згодом може розвинутися в діабетичну стопу.

    Поразка моторних волокон веде за собою розвиток деформацій стоп, характерних для даного захворювання (стопа Шарко, молоткоподібної пальці). Крім цього, спостерігаються слабкість і атрофія м’язів стоп і кистей, але вже на пізніх стадіях. Також випадіння сухожильних рефлексів (особливо ахілового сухожилля) говорить про занедбаності процесу.

    Цікаве за темою:  Рибні парові хлібці з низьким вмістом вуглеводів

    У даній статті я розповідаю про полінейропатії, а в наступній розповім про мононейропатии, якоїсь різновиди, яка вражає не кисті і стопи, а окремі черепні нерви, спинномозкові ганглії, а також про тунельних синдромах. Тому раджу підписатися на оновлення блогу, щоб не пропустити.

    Як же виявити діабетичну полинейропатию?

    Звичайно, кожній людині хочеться жити довго, щасливо та без проблем кожній людині, а людині з цукровим діабетом на це потрібно затратити трохи більше коштів, психічної енергії і терпіння. Кожна людина з цукровим діабетом повинен щороку відвідувати вузьких фахівців з метою виявлення тих чи інших ускладнень, щоб вчасно почати лікування.

    Диабетическая полинейропатия - поражение нервной системи

    Виявлення полінейропатії повинно починатися ще з вашого кабінету ендокринолога. Саме тут вам повинні провести ряд нескладних маніпуляцій, які дозволять запідозрити або спростувати діабетичну нейропатію. А саме:

  • Огляд ніг на наявність травм, виразок та ін. дефектів.
  • Оцінка тактильної чутливості за допомогою монофиламента (на малюнку вище).
  • Оцінка температурної чутливості.
  • Оцінка вібраційної чутливості за допомогою камертона або биотензиометра.
  • Оцінка больової чутливості за допомогою голки.
  • Оцінка сухожильних рефлексів неврологічним молоточком.
  • Якщо у лікаря з’явилися підозри щодо розвитку нейропатії, то він негайно повинен направити вас до невролога, який вас огляне більш уважно і, якщо буде потрібно, призначить апаратні методи дослідження, наприклад, електроміографію.

    В ідеалі для виявлення ранньої доклінічної стадії діабетичної полінейропатії потрібно рекомендувати проводити електроміографію, але це дослідження не входить в алгоритм первинної допомоги, тому ви можете порадитися зі своїм лікарем і пройти її самостійно. Тому що дослідження показали, що проведення електроміографії дозволяє діагностувати уповільнення проведення нервового збудження у 12% пацієнтів з цукровим діабетом при тривалості захворювання 2-3 роки.

    Лікування діабетичної полінейропатії

    Як проводити профілактику ускладнень цукрового діабету я вже розповідала в попередній статті. Тому тепер мова піде про лікування вже розвиненого ускладнення.

    Лікування полінейропатії повинно починатися з нормалізації рівня глюкози в крові. Достовірно доведено, що нормалізація цукру та підтримання цільового рівня глікованого гемоглобіну в межах 6,5-7,0 % зменшує вираженість клінічних проявів нейропатії.

    Але не завжди нормалізація глікемії може впоратися самостійно. Існують препарати, які відновлюють нормальну будову нервової клітини, що веде до поліпшення провідності, а іноді до повернення назад симптомів цього ускладнення.

    До лікарських засобів відносять альфа-ліпоєвої (тиоктовую) кислоту. В аптеках ви можете бачити такі торгові назви, як:

  • Еспа-ліпон
  • Тиогамма
  • Тиоктацид
  • Тиолепта
  • Альфа-ліпоєва кислота є потужним антиоксидантом, який знижує дію на вільні радикали, нормалізує кровопостачання нервових клітин, відновлює тим самим нормальну концентрацію окису азоту, а також поліпшує ендотеліальну функцію.

    Курси терапії потрібно проводити 1-2 рази на рік. Спочатку призначаються в/в ін’єкції альфа-ліпоєвої кислоти в дозі 600 мг/день протягом 15-21 дня з подальшим прийомом в таблетках по 600 мг на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-4 міс.

    Мені в коментарях було поставлено питання про Тиоктациде, а точніше, про його доказової бази. Крім цього я згадала, що не розповіла про Тиоктациде БВ. Тому така інформація є доповненням до статті. Насправді, серед усіх препаратів альфа-ліпоєвої кислоти саме Тиоктацид брав участь у багатоцентрових дослідженнях. На даний момент проведено 9 плацебо–контрольованих подвійних сліпих досліджень та один мета–аналіз. В результаті цих досліджень була доведена його ефективність. Тиоктацид є єдиним препаратом для лікування нейропатії з найбільш доведеним дією, в той час як мільгамма має тільки одне багатоцентрове плацебо–контрольоване подвійне сліпе дослідження для таблеток, немає плацебо–контрольованих подвійних сліпих досліджень для ін’єкційних форм.

    Цікаве за темою:  Волоські горіхи при цукровому діабеті: користь унікального рослини

    Я не знайшла інформації за рекомендаціями лікування в США, тому не можу сказати точно, чи вони використовують цей препарат. В нашій країні цей препарат входить в алгоритм лікування. Окремо хочу сказати про Тиоктациде БВ. Це таблетований варіант альфа-ліпоєвої кислоти, яка має унікальну структуру, що дозволяє максимально засвоїтися препарату.

    Вважається, що ця форма альфа-ліпоєвої кислоти може бути застосована замість в/в ін’єкцій, якщо останні неможливо провести. Призначається Тиктацид БВ у дозі 600 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів, потім приймається підтримуюча доза по 600 мг 1 раз на добу протягом 2-4 місяців.

    Враховуючи те, що деякі вважають, що доказів ефективності Тиоктацида і Мильгамми недостатньо, на даний момент це єдині препарати у світі, які хоч якось впливають на патогенез розвитку нейропатії. Всі інші препарати усувають лише симптоми (больовий симптом). Тому вам вирішувати, дорогі читачі, застосовувати чи ні ці кошти для покращення перебігу діабетичної полінейропатії. Звичайно, до будь-яких препаратів люди мають різну чутливість (кому допоможе, а кому ні). Я лише констатую факт, але в жодному разі ця інформація не є правдою в останній інстанції.

    Крім призначення альфа-ліпоєвої кислоти в курс лікування входить комплекс вітамінів групи В (В1, В6 і В12). Вітаміни В1 і В6 є у препараті, який називається Мільгамма. Краще віддати перевагу саме цьому препарату, тому що на відміну від витаминнних препаратів в тому вигляді, в якому ми звикли їх бачити, ці вітаміни знаходяться в спеціальній формі, яка дозволяє їм максимально ефективно засвоюватися.

    Як і у випадку з альфа-ліпоєвої кислотою, Мильгамму рекомендую спочатку приймати у вигляді в/м ін’єкцій 2 мл на добу протягом 2 тижнів, а потім в таблетках по 2-3 шт на добу протягом 1-2 місяців. Крім Мильгамми ви можете використовувати і інші вітамінні комплекси, наприклад, нейромультивит, який містить В1, В6, В12.

    Особливою проблемою є лікування больового синдрому при діабетичній полінейропатії. Для цього використовують наступні групи препаратів:

  • Трициклічні антидепресанти (амітриптилін)
  • Антиконвульсанти (нейронтин і лірика)
  • Опіоїди (трамадол)
  • Поєднання цих препаратів
  • Застосування анальгетиків ненаркотического ряду, а також нестероїдних протизапальних засобів (диклофенак, аспірин, ібупрофен тощо) в даному випадку неефективне.

    На цьому я закінчую свою розповідь. Якщо будуть питання, ви можете задати їх в коментарях. Розумію, що вийшло багато і довго читати, але не хотілося ділити на кілька статей, щоб не втрачати нитку. У наступній статті я розповім, на що повинен звертати увагу пацієнт з діабетичною нейропатією. До нових зустрічей!

    Рекомендую прочитати:

    1. Як запобігти розвитку цукрового діабету 2 типу? Дізнайтеся про методи профілактики цього типу діабету